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5月24日博思美15个社群同时在线直播，

来自宝岛台湾讲师专家李渘葳，

这是博思美学院首位女士为大家

分享隐形矫正课程 【隐形矫治开合病例设计技巧】，

各位医生的反馈都不错，

今天波波就为大家带来本次课程的回顾 ，

以便更好的隐形矫治开合病例设计的方法，请及时收藏哦。

 

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李医生建议在病例的前期诊断中，需要纵观全局考虑，斟酌细节，为患者制定出适合患者本身的治疗方案。对于医生来说，患者面下三分之一脸型是有机会改变的，也是重点考量的部分。

开始治疗前需要对病例形成病理机制进行详细的分析诊断，有了正确的病例形成病理机制分析，才能针对患者的问题进行治疗。开合的形成有很多种原因，大致的原因可以分为以下三大类：骨性问题、牙性问题和功能性问题，也有可能是综合了三种因素所形成的开合。

第一种骨性因素形成开合原因为遗传因素、上颌骨的过多伸长或者较短的下颌支，若患者呈现出的面型是面下三分之一过长，同时上前牙较直立，那么就会怀疑患者的开合是骨性因素所导致的。

第二种牙性开合形成原因是后牙的过多伸长导致下颌往后转，也可能是前牙萌出不足，前牙唇倾度过大，或者下颌Spee曲线过平所导致的，若是下颌Spee曲线问题的话，可以在矫治中适当伸长下颌前牙解决前牙开合的问题。

第三种功能性开合形成原因是患者有口呼吸、吐舌习惯、吮指等口腔不良习惯，口呼吸患者在矫治前需要配合耳鼻喉科医生会诊，确认是不是鼻阻塞所导致的口呼吸，同时配合肌功能训练来改善不良习惯，在治疗前也要拍照记录患者在日常交流中是否有吐舌习惯以作为后期的追踪改善。

 

如何用隐形矫治来治疗开合病例？

 

大多数的开合因素是牙性因素所导致的，其特征为前牙唇倾度过大，前牙间隙，上颌牙弓狭窄，这类情况用隐形矫治解决的效果是最佳的。隐形矫治治疗这类病例的优点在于牙套完全包裹住牙齿，也可改善吐舌不良习惯。

隐形矫治所治疗的开合病例大多是牙性开合，这类病例治疗的原则是伸长前牙、压低后牙或者伸长前牙和压低后牙同时进行。

治疗方法中后牙压低的稳定性大于前牙伸长的稳定性，隐形矫治器甚至可以在矫治中不使用种植钉的情况下，利用咬合的力量对上颌后牙压低，从而使下颌向前向上旋转，改善开合，这种方式可以减少前牙伸长的量，但是对于前牙开合相对严重的病例，光压低上颌磨牙是不够的，下颌的磨牙也要设计压低，才可以保证下颌可以向前向上旋转。矫治器压低后牙的量为0.5-1mm左右，如果需要大于1mm的压低量需要配合种植钉压低。

在一些前牙牙冠高度不足的病例中，建议后牙压低和前牙伸长同时进行，前牙区增加伸长附件使前牙伸长，前牙伸长的作用会对于后牙会有一个压低的作用，后牙会被动压低。

矫治中需要注意的是前牙在伸长的同时，不能增加前牙的根颊向转矩，否则前牙转矩会变差，做前牙的任何伸长设计都要关注前牙是否过度下垂从而导致露龈笑。

在一些前牙开合较严重的病例中，后牙的压低不能同时进行，需要分段压低，也就是在设计中先压低第二磨牙，再压低第一磨牙，最后再压低第二前磨牙，分阶段压低可以让结果更有预期性，被压低的牙齿不需要增加附件，但被压低牙齿的邻牙需要增加附件以加大支抗。所以在治疗过程中后牙区会不断磨除或者增加附件的操作。

 

总结

 

一、开合病例如果前牙高度不足，可以多增加前牙伸长量以改善前牙牙冠过短，如果患者牙冠正常，那设计中就要考虑后牙压低为主。

二、如果患者牙龈暴露过多，就没有空间做前牙的伸长。

三、牙龈缘暴露不多可以适当伸长。

四、由于吐舌、吮指等不良习惯所导致的反微笑曲线可以通过前牙伸长改善开合。

 

前牙的伸长分成两种形式

 

一、通过前牙内收倾斜的钟摆效应设计伸长改善开合，这张类型的设计是不需要附件就可以实现的，同时设计一些去釉，让牙齿内收，改善前突，这种治疗方式具有较高的可预测性。

二、通过前牙的绝对伸长来改善前牙的开合，但前牙的绝对伸长比较难，需要做过矫治设计，大于0.5mm的伸长就要通过加附件来改善，以增加前牙区的固位。

 

附件设计

 

附件斜面朝向合方，那么龈方的那一面就会形成90°的脊，这种附件设计可以增加包裹性，但这种方式比较容易失败，因为一旦矫治器不贴合，那么矫治器会对牙齿产生一个不必要的作用力，可能导致牙齿的压入。如果我们的附件设计斜面朝向龈方，固位力相对较小，不会产生不必要的力从而导致牙齿移动不佳。

所以临床上患者有需求前牙区需要做绝对伸长，建议附件设计斜面朝向龈方，临床可控性更佳。

 

临床上治疗开合病例的技巧

 

开合的主要解决方式是伸长前牙压低后牙，但在前期不要设计前牙的伸长，因为会导致前牙的不稳定，前牙转矩不能很好的控制，所以在设计中会先进行后牙的压低，然后再进行前牙的伸长。

有不良习惯的患者一般上颌牙弓比较狭窄，呈现“V”字型态，设计上可以上颌后牙适当扩弓，同时需要在后牙区颊侧增加卵圆形附件，以增加往外推的力达到扩弓的目的。

若患者呈现出上颌反补偿曲线，需要前牙伸长来解决开合，那在设计中的每一步可减少伸长量，增加矫治步数，以达到可预期的效果。

在前牙需要伸长的情况下，需要特别注意侧切牙特别容易脱位，所以侧切牙上一定要增加附件，以增加矫治器对于牙齿固位力。

任何正畸治疗都有复发的问题，在前牙开合的病例中也需要多做一些过矫治的设计，前牙区可设计重咬合接触，以增加矫治后的稳定性。

在初次设计开合病例时，我们会设计上下后牙压低，下颌会有机会向前向上旋转，所以在初始设计中覆盖需要达到3-4mm，预留下颌向前向上旋转的空间，以保证下颌向前向上旋转之后不会造成前牙对刃的情况。

在治疗中需要关注微笑曲线，不能过度舌倾，从而造成露龈笑。

在设计前牙伸长量之前，需要考虑上下前牙的原始唇倾度，再确定伸长量而不会导致转矩失控。

前牙开合病例需要在达到最终位置时，上下切牙能在正常的角度范围内，保证前牙咬合接触，避免矫治后不稳定。

有吐舌习惯的患者需要在矫治前确认他的不良习惯是否已经改善，否则矫治后开合还是会复发。

 

矫治后如何保持

 

开合病例完成后最担心的是开合再度复发，复发因素有前牙的压低或者磨牙的伸长，复发原因常见于磨牙的伸长。

所以预防复发的关键是防止磨牙的伸长，导致前牙再次开合。

患者必须矫正不良习惯，吮指习惯会导致前牙压低。在矫治后建议患者多咬口香糖避免磨牙的伸长。

选择压膜保持器或者选择哈雷式保持器（后牙区设计咬合垫），保证后牙不再伸长而导致前牙开合，二十岁以下的患者尤其要做好矫治后的保持，这类患者复发率比较高。

 

实际病例分享

 

患者主诉前牙开合求治，可以从正面照中可以看出患者有吐舌习惯，舌头挤压在前牙区，初步可以判断患者是功能性开合。

我们从口内左右侧面照中可以很明显的看出从尖牙区开始前牙区没有咬合接触，上颌前牙区唇倾度比较大，上颌咬合平面呈现的是反补偿曲线。

从侧面像来看，面下三分之一较短，髁唇沟不明显。

从X光片上分析患者是骨骼长脸型，前牙唇倾度大，所以这个患者是骨性、牙性和功能性综合因素导致的。

从合面看，患者存在前牙牙列拥挤，牙弓狭窄的情况。

 

治疗计划

 

上颌扩弓解除拥挤，同时上颌配合种植钉压低后牙，使下颌有空间向前向上旋转，改善前牙开合，因患者微笑曲线不足，上前牙可以适当伸长，以改善微笑。

上颌后牙区种植钉使磨牙压低，帮助下颌旋转，前牙区设计了伸长附件，增加前牙的固位力，使前牙伸长，改善微笑。

我们同时设计上颌后牙区种植钉和下颌第一前磨牙进行双侧牵引，增加下颌旋转力量，纠正前牙反合。这个牵引的力量因为是施加在整个下颌的，可以让整个下颌往上旋转。

治疗到目前进行了9个月，患者前牙开合已经明显改善。

从治疗前的微笑相对比治疗后的微笑相，可以明显的看到上前牙牙冠暴露变多，微笑时变得更和谐。

经过9个月的治疗，前牙开合得到改善，下颌向前向上旋转。

下图是初始状态和9个月后的左右侧面照片对比，前牙的咬合关系改善明显，现在主要调整的目标是后牙咬合的精细调整。

下图是初始状态和9个月后上下合面照片对比，上下颌扩弓效果较好，拥挤基本解除。

所以在开始设计之前要针对病例进行科学分析，仔细斟酌，以达到理想的治疗目标。

 

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本期的课程回顾到这里就结束了

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