8月30日博思美20个社群同时在线直播，

本期课程是博思美台湾专家团队，

最后一次分享，

课程还是乐沛牙科诊所负责人，

台湾微整型美容医学会专科医师，

台湾隐形矫正学会会员陈彦宏医师，

为各位医生带来的

关于《隐形矫治虚拟动画与现实落差（三）》的讲题，

后续的课程，请大家关注博思美微信公众号的更新。

开始课程之前，和大家分享一篇2014年的文献，文献中选取同一诊所的300个患者作为研究对象，150人采用传统固定托槽方式正畸，其余150人采用隐形矫治正畸，选取的病例难度基本相同。

对比后发现，隐形矫治可以减少33%的复诊时间，减少50%的椅旁时间以及减少5.5个月左右的治疗时间。椅旁效率提高的同时，临床医生需要花一些时间在动画设计的审核上。

以上是文献中入选研究病例的条件

1、 尖磨牙为I类关系

2、 不拔牙患者

3、 下颌拥挤度小于5mm以下

4、 无前后牙反合

5、 无前后牙反合

6、 覆盖小于4mm

7、 后期不能用固定矫治器完成病例

入选的病例都是比较简单的病例，文献的作者可能认为隐形矫治可以胜任一些难度一般的案例，对于复杂病例就要有很强的把控性。作者观点是隐形矫治器在材料方面还有提高的空间，虽然隐形矫治技术在90世纪60年代已经出现，但该技术在2000年左右才有一个比较系统的发展，所以真正发展的时间在20年左右，很多医生对于它的生物力学还不是特别熟悉，在处理复杂病例时会遇到一些困难。

因此通过这三次的课程，希望通过陈医生整理出的隐形矫治牙齿移动生物力学，帮助各位医生对隐形矫治器的特性理解有所提高。

前两次课程已经介绍了隐形矫治中如何避免在扭转、垂直向调整、前后向调整时如何避免矫治器不贴合。今天的课程为大家介绍在后牙做颊舌侧移动、前牙做近远中方向移动时需要注意的问题。

以下这个病例是45舌倾，牙列拥挤的病例，矫治中由于患者佩戴良好，右下图可以看出45已经纳入牙弓，且矫治器贴合。

动画和实际口内所产生的差异

下面第一张图是第一幅矫治器佩戴时的照片和最后阶段的照片对比可以发现，44的牙龈产生了牙龈萎缩，原因是设计中44做了不必要的颊舌侧往复移动。

所以为了避免产生这种情况，所以要确保矫治中在舌侧错位牙齿的近远中创造出足够间隙之后再纠正舌侧错位牙齿。舌侧错位牙齿的邻牙尽量不要做过多的颊舌侧往复运动，从而导致相应牙齿牙龈的萎缩。

扩弓移动

扩弓是解除拥挤，排齐牙齿的常用方法之一。下图是一篇2017年的文献对于隐形矫治扩弓精确性的研究，当评估尖牙牙尖、前磨牙及磨牙舌侧牙尖时，隐形矫治器在上颌扩弓的准确度是82%，下颌的准确度是99%。如果扩弓一个1mm，通过矫治前后尖牙牙尖、前磨牙及磨牙舌侧牙尖距离的测量，可以获得上颌0.82mm的舌侧牙尖扩弓量和下颌1mm的舌侧牙尖扩弓量。如果测量标准是牙龈边缘的话，那上下颌的扩弓量准确性会减少到63%和77%。

从上述的数据中可知，隐形矫治器的扩弓不是对牙齿的平移，而是对牙齿进行倾斜移动扩弓。还有篇2016年的文献指出，如果扩弓超过2mm，隐形矫治器对牙齿扩弓的效能就会大幅降低。原因是如果设计太多扩弓移动，牙齿就会碰到颊侧骨板，扩弓受限，精准度降低。

下面这个患者上颌牙列拥挤，通过后牙区扩弓获取间隙，内收前牙排齐上颌牙列。可以看到矫治后患者牙弓相对术前有了明显的扩大，再次验证了隐形矫治器对于扩弓移动的精准性。设计扩弓之前，要对患者颊侧骨板的量进行预估，尽量不要设计超过牙槽骨范围的扩弓移动。

下图是扩弓后，上颌56处和下颌6产生了开颌的情况，下第二张图是戴上牙套之后可以看到，上颌56的近中是不贴合的。

产生后牙开颌，近中不贴合原因分析

当牙齿受到往颊侧力量的时候，牙齿以倾斜的方式进行移动，往颊侧倾斜之后，舌侧尖就会伸长，产生咬合干扰，同时颊侧牙尖就会向根向移动从而产生后牙开颌，近中不贴合的情况。

为了预防这种情况发生，在设计扩弓的同时要设计根颊向转矩来代偿扩弓时往颊侧倾斜的移动。所以我们设计时需要注意根部的扩弓量应该大于牙冠的扩弓量来预防牙齿扩弓所产生的颊倾。牙套生产时要求舌侧需要尽量多包裹以达到控根的效果，同时可以在颊侧增加一个往牙龈侧的斜面附件，通过这个附件可以减小牙齿往颊侧倾斜的力量。

下图患者是按上述方法设计方法所达到的效果，通过对比矫治前后的牙弓形态，可以看出牙弓形态得以改善，矫治后咬合也比较紧密。

另外需要注意的一点是在设计扩弓时后牙最后一颗磨牙尽量不要颊舌侧方向的移动，保证支抗，但最后一颗磨牙可以做一些近中颊扭，创造出一些前面牙齿的扩弓空间。

总结扩弓要点

1、 在设计扩弓时要增加额外的根颊向转矩。

2、 最后一颗磨牙尽量不要设计颊舌侧移动。

3、 必要时最后一颗磨牙可以做一些近中颊扭为前面牙齿创造扩弓空间。

前牙近远中方向的移动根据2009年的文献指出，它的精准度为41%，设计1mm的前牙近远中方向移动，实际能表达的量在0.4mm左右。

案例分析

患者左右侧不对称拔牙，上中线右偏，需要左调上中线，并改善前牙深复合。通过矫治前和矫治后的对比，11、21产生高低的差异已经达到2mm左右。

动画和现实差异原因分析

因为在前牙设计近远中平移时，牙套对牙齿的近远中处会有施力作用，例如左下图要把11往近中移动，那矫治器就在远中有不断的施力作用，因为矫治器是牙冠往牙根方向进行包裹，牙冠处的力量是最大，约靠近牙龈处力量越小，即使设计的是平移，最终所表达的结果也是一个倾斜的移动。设计时需注意平移和压低量不能同时进行，同时必要时需配合其他辅助手段帮助前牙平移。

下面这个案例是通过前牙内收11、21近移关闭间隙。

以下这张图是矫治后牙轴的情况，最终11还是有点偏近中倾斜。

动画和现实差异原因分析

右侧图灰色垂线是患者的面中线，面部中线稍左偏，11近移距离较21近移距离大，所以导致了最终11往近中倾斜较多。因为前牙平移也是基于倾斜移动的方式进行，如果要大量前牙平移运动，则需要谨慎。

总结

1、 隐形矫治器对压低的精准度在45%左右，如有一系列牙齿需要压低，建议设计分段压低，并在需要压低牙的邻牙处放置附件。

2、 隐形矫治器对伸长的精准度在20%左右，需要配合牵引等辅助手段。

3、 如果后牙扩弓量在2mm以下，精确性可以达到80%以上，对于扩弓的移动是非常可靠的。

4、 因为隐形矫治器是以倾斜移动的方式进行移动，故前牙平移量的设计要谨慎，同方向平移所有的前牙不建议使用隐形矫治进行。

5、 后牙远移的精确性可以达到88%，平均可以移动2.5mm左右，设计时要注意支抗的控制，分阶段远移。

6、 磨牙近移需要注意近移量，可配合其他辅助手段帮助后牙近移。

7、 前牙舌倾的精准度有53%，前牙唇倾的精准度是38%，在前牙内收较多时需要在设计中加入前牙根舌向转矩，预防过多舌倾，而前牙舌倾需要唇展时，需要加根唇向转矩，控制其转矩。

8、 扭转纠正对于尖牙及前磨牙的精确度相对较低，考虑创造力偶，配合牵引帮助牙齿扭转。

文案：波波

编辑：美美

校正：微笑大使